01 Июля 2021
Сещинская сельская администрация
Уважаемые жители Сещинского сельского поселения !
Администрация Дубровского района информирует вас о том, что в рамках проводимой работы по догазификации населения Брянской области, желающих подключиться к сетям газораспределения до границ земельного участка собственника, в Дубровском муниципальном районе Брянской области ведётся прием заявлений граждан на газификацию. Желающих написать заявление, просьба обращаться по адресу:
- п. Сеща, ул. Центральная 12 (здание администрации) понедельник-пятница с 08.30 до 16-00, тел. 9-73-82
Предварительная Заявка
о намерении заключить договор о бесплатном подключении
на границе земельного участка (догазификация)
1. Ф. И. О. заявителя:
__________________________________________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
3. ИНН_______________________/СНИЛС ____________________________
4. Местонахождение домовладения, планируемого к газификации(заполняется при наличии домовладения):_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________________
6. Адрес для корреспонденции: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Мобильный телефон: _________________________________________________
8. Адрес электронной почты: _____________________________________________
9. Планируемая величина максимального часового расхода газа______ (не более 7м3/час).
10. Сроки ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства __________________________________________________________________________________
11. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) __________________________________________________________________________________
Приложения (рекомендуемые):
– доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка подается представителем заявителя);
– копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на домовладение и (или) земельный участок, на котором расположен (будет располагаться) жилой дом заявителя.
Подписывая данную заявку я, ______________________________________
(указывается Ф.И.О. полностью)
______________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.
Заявитель
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия,имя,отчество заявителя)
|
|